2014年12月26日，由北京市脑卒中质量控制与改进中心执行主任、首都医科大学宣武医院神经内科主任武剑教授牵头多家医疗机构、多学科领域的专家学者共同制定的《脑动脉粥样硬化筛查与诊断规范(2014年版)》(简称《规范》)在北京发布。《规范》首次提出脑动脉粥样硬化的评估诊断标准和脑动脉粥样硬化性卒中的风险分层原则，旨在北京市范围内建立脑动脉粥样硬化的早期识别体系，对脑动脉粥样硬化性卒中高危人群进行合理有效的筛查。此外，《规范》分为两个版本，分别适用于北京市基层医院(社区医院及体检机构)和北京市综合医院(二级及三级医疗机构)。本报特邀武剑教授对此规范进行解读。
《规范》制订的背景和内容要点
当前，我国卒中防控形势严峻，发病率以每年8.7%的速度递增，高于世界平均水平，而且呈现出高发病率、高致残率、高病死率、高复发率的特点，给患者家庭和社会带来沉重的负担。鉴于超过76%的卒中患者为首次发作，及早采用有效的预防措施，成为降低卒中负担的最佳方式。脑动脉粥样硬化可分为颅内动脉粥样硬化和颅外动脉粥样硬化，是全球范围内卒中的重要病因，尤其在中国和其他亚洲国家人群中更为突出。在中国，33%~50%的卒中和短暂性脑缺血发作患者存在症状性脑动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄。在脑动脉粥样硬化患者中，半数以上患者在疾病早期可无明显的临床症状，部分患者在诊断时就可能已存在各种临床或亚临床状态的并发症。脑动脉粥样硬化的筛查有助于其早期诊断，进而提高脑动脉粥样硬化性卒中的预警和防治水平，为首次卒中发生提供有效的预防措施，从而降低我国卒中的发病率和致残率。因此，推荐对脑动脉粥样硬化风险人群进行筛查。
为了在北京市范围内建立脑动脉粥样硬化的早期识别体系，对脑动脉粥样硬化性卒中高危人群进行合理有效的筛查，规范脑动脉粥样硬化的评估诊断标准，由北京市科委建议，北京市脑卒中诊疗质量控制与改进中心执行，首都医科大学宣武医院神经内科主任武剑教授牵头，组织团队成员及多家医疗机构多学科领域的专家学者共同制定了《规范》。自《规范》起草工作启动开始，经历了多次讨论，总结了已经明确的脑动脉粥样硬化危险因素，整理出合理的筛查方法与策略，对《规范》的框架结构、重点内容和表述方法进行了数次全面的修改，最终制定出脑动脉粥样硬化的评估与诊断标准。基于北京市科委的课题项目“缺血性脑卒中早期识别及预警”的子课题“北京市不同层级医疗机构脑动脉粥样硬化识别技术及规范研究”，《规范》分为两个版本，分别适用于基层医院(社区医院及体检机构)和综合医院(二级及三级医疗机构)。
《规范》的内容主要包括：(1)明确了《规范》的适用范围。(2)定义了脑动脉粥样硬化、脑动脉粥样硬化的危险因素及脑动脉粥样硬化风险人群。(3)提出了脑动脉粥样硬化的筛查策略及筛查方法。(4)制定了脑动脉粥样硬化性卒中的风险分层原则。(5)对筛查结果提出了建议。其中脑动脉粥样硬化的定义、危险因素及风险人群的识别同时适用于北京市不同层级医疗机构。综合医院版在筛查方法中增加了影像学检查，而且颈动脉超声检查要求更加细致化，有助于提高诊断的准确性。因此，在诊断标准和风险分层方面较基层医院版丰富，并增加了脑动脉粥样硬化程度分级标准。
风险分层原则将卒中预防战略前移
《规范》总结并提出了10个常见的且经流行病学研究证实的危险因素，包括脂代谢异常、高血压、糖尿病(血糖异常)、吸烟(或烟雾暴露)、遗传因素、年龄、大量饮酒、肥胖症及不良饮食习惯、缺乏规律运动、高同型半胱氨酸。需要注意的是，脑动脉粥样硬化的危险因素，有别于卒中的危险因素。筛查时需要详细记录并重视患者的危险因素，对于可干预的危险因素进行适当的监测及控制。对于脑动脉粥样硬化风险人群，需详细询问并记录患者的临床症状，如存在卒中症状则有助于风险人群的识别。除一般体格检查外，还需要进行神经科查体，或至少有神经科基础知识的专业医师参与，查体时需要重视眼底检查及颈动脉听诊。北京市综合医院可根据需要进行计算机断层成像血管造影(CTA)、磁共振血管造影(MRA)、数字减影成像(DSA)、磁共振成像(MRI)、高分辨颅内/外血管壁成像等检查。
《规范》首次提出脑动脉粥样硬化的评估诊断标准和脑动脉粥样硬化性卒中的风险分层原则。具体如下：(1)北京市基层医院和北京市综合医院适用于不同的评估标准和诊断标准。不同层级医疗机构均需基于脑动脉粥样硬化危险因素及明确的相应临床症状、体征、颈动脉超声对脑动脉粥样硬化进行评估。除上述原则外，北京市综合医院需结合影像学检查结果，排除非动脉粥样硬化性血管病变之后，可诊断脑动脉粥样硬化。(2)北京市综合医院在诊断脑动脉粥样硬化的同时，需要进行脑动脉粥样硬化程度分级。分级为脑动脉粥样硬化1级、脑动脉粥样硬化2级和脑动脉粥样硬化3级。此分级标准有别于病理分级，为临床诊断程度分级。(3)不同层级医疗机构均需进行脑动脉粥样硬化性卒中风险分层，评估或诊断为脑动脉粥样硬化性卒中或脑动脉粥样硬化卒中高风险。统一进行风险分层有利于各医疗机构筛查与诊断的序贯性以及对卒中的综合防治。不同层级医疗机构可依据筛查结果制定进一步检查及治疗方案，并定期复查。北京市基层医院对于筛查结果为高风险者，建议转入综合医院进一步检查及治疗。
小结
我国卒中防控形势仍较为严峻，卒中的一级预防和综合防治仍需加强。有国际研究证实，通过危险因素的综合防控可明显降低卒中的发病率。规范脑动脉粥样硬化的筛查与诊断，有助于动脉粥样硬化性卒中的风险预警，将卒中防控战略前移，由治疗疾病转向预防保健，在“治已病”的同时，重视“治欲病”“治未病”。临床医生必须重视脑动脉粥样硬化危险因素的识别和控制，重视脑动脉粥样硬化风险人群的识别，并不推荐对常规人群进行筛查。脑动脉粥样硬化的危险因素需要进一步提供循证医学证据，我们期待有更多的大型研究结果佐证。此外，我们需要进一步研究并区分主要危险因素和次要危险因素。在筛查与诊断的同时，临床医生必须注意具体问题具体分析，注重个体化差异，并综合评价个体的危险因素以选择最适宜的治疗方案。